Achillessehne und Laufen: was die Forschung über Sehnenreparatur und Return-to-run tatsächlich sagt

Der Moment, in dem ich das Thema ernst genommen habe, war nicht der Sprintabbruch, sondern der Morgen danach. Aufstehen, die ersten zehn Schritte zäh, und dann ein Gefühl, das nur erahnen ließ, dass irgendwo hinten eine Schnur zu kurz war. Ich habe daraufhin vieles gelesen, vieles ausprobiert, einiges weggegeben. Was am Ende übrig blieb, waren vier Arbeiten, die diese Frage tatsächlich gemessen haben — und die widersprechen einander genau da, wo die Rundeblogs sich am lautesten aufregen.

Die Studie, die alles auf einmal behauptete

Die älteste der vier stammt aus Umeå in Schweden, 1998 im American Journal of Sports Medicine, und sie ist der Grund, warum heute überhaupt jeder über exzentrisches Training bei Achillessehnen spricht. Fünfzehn Freizeitsportler, zwölf Männer und drei Frauen, im Schnitt vierundvierzig Jahre alt, alle mit einer chronischen Achillessehne und einer Beschwerdedauer, die alles konservative überlebt hatte. In Woche null konnte niemand laufen.

Zwölf Wochen lang wurde die Wade exzentrisch und schwer belastet, also das letzte Drittel der Bewegung gegen Widerstand. Danach waren alle fünfzehn wieder auf ihrem Niveau von vor der Verletzung und liefen voll. Die Kraft der betroffenen Wade hatte sich messbar dem gesunden Bein angenähert, der Schmerz bei Belastung war deutlich zurück.

Der Teil, der in fast jedem Artikel fehlt, ist die Vergleichsgruppe. Die waren identisch beschrieben: fünfzehn weitere Freizeitsportler mit derselben Diagnose und derselben langen Vorgeschichte, behandelt mit Ruhe, Antirheumatika, Schuh- oder Einlagenwechsel, Physiotherapie und ganz normalem Training. Bei keinem einzigen war die konventionelle Behandlung erfolgreich, am Ende wurden alle operiert.

Bevor daraus eine Erfolgsmeldung wird, zwei Einschränkungen, die beide im Papier stehen. Fünfzehn Personen pro Arm, ohne Verblindung, ohne Zufallsverteilung, mit einem Vergleichsarm, der Behandlung bekam, die zu Beginn als erfolglos galt. Und die Altersgruppe ist Freizeitsportler Anfang vierzig, nicht die Zwanzigjährigen, die sich bei mir melden.

Die spätere Studie, die die Legende bremste

Siebzehn Jahre später kam aus Kopenhagen eine randomisierte Studie mit Evidenzstufe 1, die eine Frage stellte, die ich bis dahin nicht gestellt hatte: Muss es exzentrisch sein? Achtundfünfzig Patienten mit chronischer Achillessehnentendinopathie von mehr als drei Monaten wurden auf zwölf Wochen entweder klassisch exzentrisches Training oder schweres langsames Krafttraining verteilt — dieselbe Bewegung, nur mit Gewicht statt mit exzentrischem Widerstand.

Beide Gruppen wurden besser. Der VISA-A-Score und die visuelle Schmerzskala verbesserten sich in beiden von Woche null zu Woche zwölf mit einer Signifikanz weit jenseits der üblichen Schwelle, und die Verbesserung hielt bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr. Im Ultraschall wurde die Sehne dünner und die Neovascularisation geringer. In keinem dieser Punkte unterschieden sich die beiden Arme.

Der einzige nennenswerte Unterschied lag woanders, und der ist unangenehm lehrreich: Die Trainingsadhärenz lag bei achtundsiebzig Prozent in der exzentrischen Gruppe und bei zweiundneunzig Prozent in der Schwergewichtgruppe, ein Unterschied mit Signifikanz unter 0,005. Zwölf Wochen lang dreimal pro Woche abzusagen, war in der exzentrischen Variante demnach häufiger.

Die Patientenzufriedenheit lag nach zwölf Wochen bei hundert Prozent in der Schwergewichtgruppe und bei achtzig Prozent in der exzentrischen Gruppe, bei einer Signifikanz von 0,052 — also knapp an der Grenze, mit dem kleinen Haken, dass Zufriedenheit im Papier gar nicht zu den primären Ergebnissen gehört. Nach einem Jahr war der Abstand noch da, aber nicht mehr signifikant.

Was die Meta-Analyse daraus gemacht hat

Zwei Studien sind keine Evidenz, deshalb die systematische Übersicht mit Meta-Analyse aus dem British Journal of Sports Medicine von 2018. Zweiundzwanzig kontrollierte Studien, eintausendhundertsiebenunddreißig Teilnehmende, Suche über acht Datenbanken bis Oktober 2017.

Das Ergebnis passt in vier Sätze. Bei mittlerer Evidenzlage ist exzentrisches Training der Kontrollgruppe überlegen, was Schmerz und Funktion betrifft. Bei mittlerer Evidenzlage ist es der konzentrischen Variante beim Schmerz überlegen. Bei mittlerer Evidenzlage gibt es keinen signifikanten Unterschied zwischen exzentrischem und schwerem langsamem Training. Und die Orthesen halfen nicht, die Nachtschiene ebensowenig.

Die Autoren formulieren ihre eigene Empfehlung ungewöhnlich klar: Die Bilanz der Evidenz stützt nicht die Empfehlung für ein bestimmtes Übungsprogramm gegenüber einem anderen. Trainieren: ja. Welches Programm: weniger wichtig.

Und jetzt die unangenehme Studie zum Weitermachen

Die vierte Arbeit ist für Läufer die wichtigste, und sie spricht über das, was in den ersten Tagen passiert. Silbernagel und ihre Gruppe in Göteborg randomisierten achtunddreißig Patienten mit Achillessehnentendinopathie in zwei Gruppen mit identischem Rehabilitationsprogramm. In der einen Gruppe durften die Patienten nach einem Schmerzmonitoring-Modell weiterlaufen und springen, belastende Aktivitäten mit Sehnenreiz. In der anderen Gruppe war in den ersten sechs Wochen aktive Ruhe vorgeschrieben.

Beide Gruppen verbesserten sich deutlich gegenüber dem Ausgangswert, an jedem Messzeitpunkt, mit einer Signifikanz unter 0,01. Zwischen den Gruppen gab es keinen signifikanten Unterschied in der Geschwindigkeit der Besserung. Der VISA-A-Score lag zu Beginn bei 57 in beiden Armen. Nach zwölf Monaten stand die Sportgruppe bei 85 und die Pausengruppe bei 91 — also höher, wenn auch nicht signifikant unterschiedlich.

Der Titel der Arbeit nennt das Ergebnis, und es ist ein zweischneidiges: Bei Fortsetzen der belastenden Aktivität ließen sich keine negativen Effekte nachweisen. Nicht: Das Weitermachen beschleunigt die Genesung. Es verhindert auch nichts nachweislich.

Das ist eine Studie mit achtunddreißig Personen, einem Jahr Nachverfolgung und einem Fragebogen als Hauptmaß. Aber sie ist die einzige der vier, die die Frage beantwortet, vor der man am dritten Morgen steht: darf ich laufen, wenn es wehtut.

Was ich daraus gemacht habe

Die praktische Schlussfolgerung ist weniger aufregend, als die Branche vermuten lässt. Erstens: Belastung schlägt Ruhigstellung, und das mit moderater Evidenzlage, nicht mit einer großen Zahl, aber immerhin konsistent. Zweitens: Exzentrisch ist nicht die geheime Währung, die 1998 erfunden hat; jedes schwere, langsame Belastungsprogramm ist eine ehrliche Alternative, und welches man durchhält, ist vermutlich wichtiger als welches man auf dem Papier bevorzugt.

Drittens, und das ist der Teil, der mir die meisten Fehlentscheidungen erspart: Es gibt keinen Beleg dafür, dass eine Pause die Sehne ruiniert. Wer die ersten Tage nach dem Aufwachen im Bett verbringt, verliert Zeit, ohne etwas zu gewinnen, das messbar wäre.

Mein eigener Plan ist derselbe wie bei meinen Knien: die Belastung in Stufen erhöhen, das Krafttraining für Läufer nicht weglassen und die Zehn-Prozent-Regel ernst nehmen, weil zehn Prozent mehr Distanz pro Woche mehr sind, als fast jede Sehne verträgt. Bei hartnäckigen Fällen habe ich früher über eine BPC-157-Forschung gelesen — die fasst die Tierstudien zusammen und kommt zu dem Schluss, dass der Sprung zu Menschen noch aussteht.

Und dann habe ich mir die Produktseite im Peptheon-Katalog angesehen. Das ist Laborware für die Forschung, kein Nahrungsergänzungsmittel und keine Empfehlung. Keine der vier Arbeiten oben untersucht BPC-157, und keine davon sagt etwas darüber aus, ob es eine Achillessehne wieder laufen lässt.

Was die Daten nicht zeigen

Keine dieser Arbeien hat eine Achillessehne nach zweimal gerissen geprüft. Der Titel lautet Tendinopathie, nicht Riss, und ich habe keine dieser Quellen gefunden, die das sauber trennt.

Keine dieser Arbeien untersucht Mitochondrien, Stammzellen oder den Unterschied zwischen einer negativen Ultraschallaufnahme und einer schmerzenden Sehne. Wilson und seine Koautoren haben Orthesen und Nachtschienen geprüft, weil das Streitpublikum beides empfiehlt, und beides ist durchgefallen. Was bei den Bildern in der Praxis auftaucht, sagt über den Schmerz bei weitem nichts aus.

Und das Wichtigste: Diese Arbeien handeln von Training. Sie enthalten kein einziges Arzneimittel und keinen einzigen Wirkstoff, der einen Organismus reparieren soll. Alle vier kommen ohne Pulver aus, und alle vier kommen zu dem Ergebnis, dass Belastung mehr bringt als Untätigkeit. Wer aus dieser Literatur eine Empfehlung für ein Präparat bastelt, hat nicht gelesen, sondern die Lücke gefüllt, die das Lesen gelassen hat.